Helicobacter Pylori : Kime Test Yapılmalı ve Nasıl Tedavi Edilmelidir?

Helicobacter pylori enfeksiyonu, mide mukozasının uzun süreli iltihaplanması ve atrofisi nedeniyle peptik ülser hastalığı ve mide kanseri riskini artırır.

H. pylori enfeksiyonu için kimin test edileceğine ve hangi tedavi rejiminin reçete edileceğine karar vermek, coğrafi konum ve etnik köken dahil olmak üzere çeşitli faktörlerden etkilenir.

H. pylori enfeksiyonu, gastrik ilişki  riskini artırır

H. pylori, uzun süreli mide iltihabı ile ilişkili gram negatif bir bakteridir.

1-  Enfeksiyon genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar, ancak kesin bulaşma şekliyle ilgili tartışmalar vardır; oral-oral ve fekal-oral, özellikle anneler ve bebekler arasında en olası yollardır.

2- H. pylori normal mide mikroflorasının bir parçasını oluşturduğundan , enfekte kişilerin çoğu asemptomatik kalacaktır

3-Bununla birlikte, bazı insanlarda H. pylori enfeksiyonu hazımsızlık benzeri semptomlara (gastrik asit baskılanmasına yanıt vermeyebilir) veya peptik ülser hastalığına neden olabilir.

4- Bazı durumlarda erken H. pylori enfeksiyonu, yaşamın ilerleyen dönemlerinde önemli mide malignitelerinin gelişmesine yol açabilir, örneğin gastrik mukoza ile ilişkili lenfoid doku lenfoması ve kardia olmayan gastrik adenokarsinomlar.  H. pylori enfeksiyonu olan kişilerde yaşam boyu peptik ülser hastalığı için %10 – 20 ve mide kanseri için %1 – 2 risk vardır.

5- Steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) alan kişilerde, H. pylori enfeksiyonu ayrıca mide kanaması veya gastroduodenal ülser gelişme riskini artırabilir. 

H. pylori enfeksiyonunu saptamak için dışkı antijen testi önerilir

Dispepsi ile başvuran hastalarda veya

Aşağıdaki faktörlerden herhangi birine sahip bir hasta, önemli komplikasyon riskinde artışa sahiptir ve endoskopi için sevk gerektirebilir:

• Yeni başlayan dispepsinin ilk sunumunda ≥ 55 yaş 

• Başlangıç yaşı <50 olan ailede mide kanseri öyküsü

• Hematemez, anemi veya melena gibi gastrointestinal kanama semptom ve bulguları

• Açık bir nedeni olmayan demir eksikliği anemisi, örneğin menoraji

• Yutma güçlüğü

• Ele gelen karın kitlesi

• Açıklanamayan kilo kaybı

H. pylori enfeksiyonu olan kişiler semptomatik hale gelirse, çoğu şişkinlik, erken doyma, mide bulantısı veya kusma ile ilişkili olabilen üst karın bölgesinde ağrı, yanma veya rahatsızlık gibi dispepsi benzeri semptomlarla kendini gösterecektir.

Dispepsi benzeri semptomları olan tüm hastaların H. pylori için rutin olarak test edilmesi veya test yapılmadan H. pylori için ampirik eradikasyon tedavisi önerilmesi önerilmez .

Asemptomatik hastaların H. pylori enfeksiyonu için test edilmesi önerilmez, ancak bazı durumlarda, örneğin uzun süreli NSAID tedavisi gerektiren hastalar veya ailesinde mide kanseri öyküsü olan hastalar için gerekli olabilir. 

 " Dispepsi ile başvuran  ve NSAID kullanımı gibi değiştirilebilir faktörleri değerlendirdikten sonra, dispepsi benzeri semptomları olan hastalar için birinci basamak tedavi, yaşam tarzı değişikliği tavsiyesi sunmaktır (bkz: "Yaşam tarzı değişiklikleri hazımsızlık semptomlarının yönetilmesine yardımcı olur ”) ve kısa bir süre, örneğin dört hafta boyunca bir proton pompası inhibitörünü (PPI) deneyin. Semptomlar düzelirse, orijinal semptomların birincil nedeninin H. pylori enfeksiyonu olması muhtemel değildir.

Yaşam tarzı değişiklikleri, dispepsi semptomlarının yönetilmesine yardımcı olabilir

Diyet ve davranıştaki değişiklikler, hastaların dispepsi semptomlarını azaltmasına yardımcı olabilir. Örnekler şunları içerir: 

• Öğün boyutunu küçültmek

• Yatmadan önce büyük yemeklerden kaçınmak

• Diyetteki yağ ve alkol alımının sınırlandırılması

• Biber veya kahve gibi dispepsi semptomlarını tetikleyen gıdalardan kaçınmak

• Vücut ağırlığını azaltmak

• Sigara bırakma

• NSAID'lerin reçetesiz kullanımından kaçınmak

• Stres yönetimi, örneğin bilişsel davranış terapisi

Dışkı antijen testi,  H. pylori enfeksiyonu için önerilen non-invaziv testtir .  Dışkı antijen testi, aktif H. pylori enfeksiyonunu teşhis etmek ve gerekirse eradikasyon tedavisinin başarılı olduğunu doğrulamak için kullanılabilir .  Bu tekniğin bildirilen duyarlılığı %94 ve özgüllüğü %97'dir.  Hasta midedeki H. pylori yükünü azaltan ilaçlar, örneğin antibiyotikler alıyorsa veya mide içeriği daha az asidikse, örneğin bir hasta PPI alıyorsa, yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir.

 Yanlış negatif sonuçları önlemek için hastalara fekal antijen testinden önceki iki hafta içinde ÜFE'leri veya antibiyotikler veya bizmut bileşiklerini (bazı hazımsızlık ilaçlarında bulunan) dört hafta içinde almamaları tavsiye edilmelidir. 

H. pylori için serum antikor testi (seroloji),  önceleri   en uygun tanısal test olarak önerilmiştir. Bununla birlikte, fekal antijen testlerinin artan mevcudiyeti ve doğruluğu ile seroloji artık tercih edilmemektedir.  Seroloji, geçmiş veya şimdiki enfeksiyonu ayırt edemez ve antikor seviyeleri eradikasyon tedavisinden 6-12 ay veya daha uzun süre sonra yavaşça düştüğü için, tedavi başarısının bir testi olarak kullanılamaz. 

Karbon-13 üre nefes testi, H. pylori enfeksiyonunun klinik teşhisi için literatürde hala altın standart olarak kabul edilmektedir .  Ancak, bu testin  kısmen uzman laboratuvar ekipmanı ve gerekli eğitim nedeniyle sınırlı kullanılabilirliği vardır. Karbon-13 üre nefes testi için hem duyarlılık hem de özgüllüğün dışkı antijen testiyle karşılaştırılabilir olduğu rapor edilmiştir. 

İnvaziv testler, dispepsi ve ileri semptomları olan hastalar için ayrılmıştır.

İleri semptomlar gösteren hastalar, maligniteyi belirlemek veya ekarte etmek için endoskopi gibi daha invaziv testler gerektirebilir.

Hastalar endoskopi için beklerken bir ÜFE reçete etmek ve dışkı antijen testi istemek uygun olabilir.

 dispeptik semptomlarla başvuran ve daha önce peptik ülser hastalığı öyküsü, ailede erken başlangıçlı mide kanseri öyküsü, yani < 50 yaşındaki akrabaları veya tedaviye yanıt vermeyen belirgin devam eden semptomları olan hastalarda endoskopi sevki için daha düşük eşikler önermektedir.

Endoskopi ayrıca H. pylori enfeksiyonunu saptamak veya doğrulamak için kullanılan histoloji, hızlı üreaz testi ve kültürler için biyopsi materyali sağlayabilir . 

H. pylori enfeksiyonu için eradikasyon tedavisi :

H. pylori enfeksiyonu doğrulanırsa , hastaya eradikasyon tedavisi verilmelidir.  Birinci basamak  tedavi seçeneği, bir ÜFE (genellikle omeprazol, ancak diğer ÜFE'ler de kullanılabilir), klaritromisin ve amoksisilin veya metronidazolden oluşan üçlü bir tedavi rejimidir ( Tablo 1 ). 

Bu kombinasyon uluslararası yönergelerle uyumludur ve %70 – 85 oranında etkili olduğu gösterilmiştir. 

Tedavi süresi 7 – 14 gündür. Daha önce üçlü tedavi rejimi için standart süre olarak yedi gün önerilmiştir, ancak son uluslararası kılavuzlar daha uzun bir tedavi süresini desteklemektedir, örneğin  klaritromisin dirençli H. pylori prevalansının daha yüksek olduğu bölgelerde 14 gün. 

Önceki antibiyotik maruziyetini göz önünde bulundurun. Araştırmalar, herhangi bir makrolid antibiyotiğe * (çapraz direnç nedeniyle) veya metronidazole daha önce yaşam boyu maruz kalmanın antibiyotik direnci ve H. pylori tedavisinde başarısızlık riskini artırdığını göstermektedir. 

Bu nedenle, doğrulanmış H. pylori enfeksiyonu olan hastalarda bu ilaçlara maruz kalma öyküsü tedavi kararlarını etkilemelidir ( öneriler için Tablo 1'e bakın ). Uygulamada, özellikle maruziyetten bu yana önemli bir süre geçmişse, hasta öyküsünden veya klinik notlardan belirli antibiyotiklerin daha önce kullanıldığını tespit etmek zor olabilir.

* Yaygın olarak kullanılan makrolidler eritromisin, roksitromisin, azitromisin ve klaritromisin içerir 

________________________________________

Tablo 1 . Birinci basamak H. pylori yok etme dozlama rejimi. 

Birinci basamak tedavi :

7 – 14 gün • Omeprazol, günde iki kez 20 mg; Ve

• Klaritromisin, günde iki kez 500 mg; Ve

• Amoksisilin, günde iki kez 1.000 mg; veya Metronidazol, günde iki kez 400 mg

Eğer daha önce maruz kalmışsanız: Öneri:

• Herhangi bir makrolid antibiyotik • Omeprazol + amoksisilin + metronidazol reçete edin (yukarıdaki gibi dozlama)

• metronidazol • Omeprazol + amoksisilin + klaritromisin reçete edin (yukarıdaki gibi dozlama)

• Hem makrolid antibiyotikler hem de metronidazol • Bir gastroenterolog, klinik mikrobiyolog veya bulaşıcı hastalık uzmanı ile seçenekleri tartışın

H. pylori eradikasyonunun doğrulanması genellikle gerekli değildir

Çoğu durumda, örneğin semptomlar düzelmişse, üçlü tedavi rejimini takiben hastaların tekrar test edilmesi gerekli değildir. 

İlk üçlü tedavi rejiminden sonra semptomatik kalan hastalarda ikinci basamak tedavi düşünüldüğünde veya peptik ülser komplikasyonları veya diğer önemli gastrik durumları olan hastalarda tedavi başarısını doğrulamak için dışkı antijen testi uygundur. 

Genellikle takip testinin tedavi kesildikten en geç üç ay sonra yapılması önerilir.  Yanlış negatif sonuçları önlemek için hastalara, testten sonraki iki hafta içinde ÜFE'leri veya testten sonraki dört hafta içinde antibiyotik veya bizmut bileşikleri almamaları tavsiye edilmelidir. 

İkinci basamak tedavi ne zaman düşünülmeli?

Uzman tavsiyesi: " Özellikle semptomların enfeksiyonla ilgisiz olduğu görülüyorsa, riskler faydalardan ağır basıyorsa, daha fazla tedaviye devam edilmemesi düşünülmelidir "

H. pylori için birinci basamak tedavi başarısız olursa, tedaviyi artırmanın risklerini ve faydalarını göz önünde bulundurun. Dispepsi ile H. pylori tanısı arasında her zaman güçlü bir ilişki ve tedaviden iyi sonuçlar alınmayabilir . Bazı hastalarda PPI dozunun artırılması semptomları azaltmaz ve yaşam tarzı değişiklikleri ile stres yönetimine daha fazla önem verilmesi gerekebilir. Ek olarak, H. pylori eradikasyon tedavisiyle ilişkili yan etkiler yaşayan hastalar, daha ileri eradikasyon tedavisini düşünmek konusunda isteksiz olabilir ve zaten karmaşık olan tedavi rejimlerine ek olarak, uyumsuzluk riski artar. 

Tedaviyi takiben H. pylori'nin nüksetmesi, nüksetme ve yeniden enfeksiyon olarak ikiye ayrılabilir. 30 Nüksetme, orijinal H. pylori suşunun başarılı bir şekilde tedavi edilmesi yerine, geçici olarak baskılanması ve ardından yeniden ortaya çıkmasıdır . 

Bu, etkisiz tedavi rejimleri ile ilgili olabilir ve H. pylori nüksetme vakalarının çoğunu yansıtır. 30 Başarılı bir tedaviden sonra yeni bir H. pylori organizması ile yeniden enfeksiyon, gelişmiş ülkelerde nadirdir ve eradikasyon tedavisi almamış yakın temaslılar yoluyla yeniden maruz kalma olasılığı yüksektir. 

Testler, H. pylori'nin tedaviden bu yana üç ay veya daha uzun bir süre önce hala mevcut olduğunu doğrularsa ve hasta semptomatik olmaya devam ederse, farklı bir rejim kullanılarak ikinci bir tedavi kürü düşünülebilir. Alternatif olarak, endoskopi için sevk düşünülebilir. 

İkinci sıra rejim. Uluslararası yönergeler, ikinci basamak tedavi rejimleri için önerilerinde değişiklik gösterir; bunlar genellikle yerel popülasyonlara özgü kanıtlara dayanır ve ilaçların mevcudiyetinden etkilenebilir.  ikinci seçenek, iki haftalık dörtlü bir ÜFE rejimidir, örneğin omeprazol, tripotasyum dicitratobismutat (bizmut), tetrasiklin ve metronidazol (Tablo 2 ) . Doksisiklin, H. pylori için daha düşük eradikasyon oranları sağladığından, alternatif bir tetrasiklin olarak önerilmemektedir . 

Not: Levofloksasin, uluslararası kılavuzda bazı ikinci veya üçüncü basamak eradikasyon rejimlerine dahil edilmiştir.  sınırlı mevcudiyete sahip, onaylanmamış, finanse edilmeyen bir ilaçtır. Levofloksasin temin edilebiliyorsa  14 günlük bir rejimde omeprazol ve amoksisilin ile kombine edilebilir. 

________________________________________

Tablo 2 . İkinci basamak H. pylori yok etme doz rejimi. 

İkinci basamak tedavi:

14 gün • Omeprazol, günde iki kez 20 mg; Ve

• Tripotasyum dicitratobizmutat (bizmut) * , günde dört kez 120 mg; Ve

• Tetrasiklin † , günde dört kez 500 mg; Ve

• Metronidazol, 400 mg günde üç kez

* Tripotasyum dicitratobismuthate (kolloidal bizmut alt sitrat; finanse edilen),  tedarik edilen onaylanmamış bir ilaçtır.

† Tetrasiklin hidroklorür, H. pylori dörtlü tedavi rejiminin bir parçası olarak reçete edildiğinde ve birinci basamak tedavi başarılı olmadığında kullanılan ilaçtır.

 H. pylori antibiyotik direnci artıyor