Rahim Ağzı Kanseri  ( HPV ) Taramasında En İyi Uygulamalar

Damian P. Alagia, III, MD, MS, MBA , Quest Diagnostics için Kadın Sağlığı Tıbbi Direktörü olarak görev yapmaktadır .

Bu yıl, Amerikan Kanser Derneği 13.240 kadına invaziv rahim ağzı kanseri teşhisi konacağını ve yaklaşık 4.170 kadının rahim ağzı kanserinden öleceğini tahmin ediyor. ¹

 Bu rakamlar endişe verici olsa da, rahim ağzı kanserinin bir zamanlar Amerikalı kadınlar için en yaygın ölüm nedenlerinden biri olduğunu ve son tahminlerin rahim ağzı kanseri ölümlerinin zirvede olduğu bir döneme göre önemli bir düşüşü temsil ettiğini düşünün.OB-GYN'yi uzun süredir uygulayan biri olarak, birçok meslektaşım gibi, rahim ağzı kanseri olan bir dizi hastayı teşhis ettim, tedavi ettim veya birlikte yönettim. Bu tür deneyimler, çoğunlukla erken evrelerinde tespit edildiğinde tedavi edilebilen bir hastalık için titiz ve zamanında tarama değerlendirmelerinin önemini vurgulamaktadır. Rahim ağzı kanseri ölümleri için nüfus eğilim çizgisi aşağı doğru bir eğime sahip olsa da, bu tür veriler, hayatı tehlikede olan bireysel hasta için çok az şey ifade ediyor. Bu nedenle, Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Koleji (ACOG) ve Amerikan Kolposkopi ve Servikal Patoloji Derneği (ASCCP) tarafından desteklenen serviks kanseri taraması için mevcut yaşa dayalı ortak test kılavuzlarının geçerli olduğunu hatırlamak önemlidir. değişen,

Bir vajinal numunenin bu Gram lekeli fotomikrografisi, skuamöz epitel hücrelerinin, polimorfonükleer lökositlerin (PMN'ler) veya beyaz kan hücrelerinin (WBC'ler) ve çok sayıda Gram-pozitif basilin veya çubukların varlığını ortaya çıkardı. 

HPV enfeksiyon oranları ve rahim ağzı kanseri

Rahim ağzı kanseri vakalarının çoğuna, 200'den fazla ilişkili virüsten oluşan bir grup olan insan papilloma virüsü (HPV) neden olur. Bu tipler kansere neden olma riski düşük ve yüksek risk olarak gruplandırılmıştır. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), 18 ila 59 yaşları arasındaki Amerikalıların yüzde 45'inin bir çeşit HPV taşıdığını ve HPV'li kadınların yaklaşık yüzde 20'sinin bir HR-HPV'ye (yüksek riskli HPV) maruz kaldığını tespit etti. ² Düşük riskli HPV'ler kansere neden olmaz ancak cilt siğillerine (teknik olarak condylomata acuminata olarak bilinir) neden olabilir. Düşük riskli HPV'lere ek olarak, yaklaşık bir düzine HR-HPV de tanımlanmıştır. Bunlardan ikisi, HPV tip 16 ve 18, çoğu HPV'nin neden olduğu kanserden sorumludur. ³

Yüksek riskli HPV enfeksiyonlarının çoğu herhangi bir semptom göstermeden ortaya çıkar, bir ila iki yıl içinde geçer ve kansere neden olmaz. Ancak bazı HPV enfeksiyonları uzun yıllar devam edebilir. Yüksek riskli HPV tiplerine sahip kalıcı enfeksiyonlar, tedavi edilmezse kansere ilerleyebilen hücresel değişikliklere yol açabilir.

Cinsel olarak aktif olan (genital veya oral) herkes HPV ile enfekte olmuş olabilir, çünkü HPV cinsel temas yoluyla eşler arasında kolayca bulaşır. HPV enfeksiyonlarının çok sayıda seks partneri olan veya birçok partneri olan biriyle seks yapanlarda görülme olasılığı daha yüksek olsa da, enfeksiyon çok yaygın olduğu için, sadece bir partneri olan bir kişi yine de HPV'ye yakalanabilir. Amerika Birleşik Devletleri'nde HPV vakaları resmi olarak rapor edilmemesine rağmen, CDC'den elde edilen veriler üreme çağındaki nüfusun en az yüzde 75'inin cinsel yolla bulaşan HPV'ye maruz kaldığını göstermektedir.

Rahim ağzı kanseri, kılavuzlara dayalı uygun tarama ile en önlenebilir kanser türlerinden biri olmaya devam etmektedir. Taramada tipik olarak sitoloji (Papanicolaou veya Pap testi), HPV için moleküler testler veya her iki testin bir kombinasyonu (birlikte test) kullanılır.

Sitoloji taraması, klinisyenlerin servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) veya servikal displazi olarak adlandırılan serviksteki kanser öncesi değişiklikleri tanımlamasına yardımcı olur. 1950'lerden bu yana Amerika Birleşik Devletleri'nde rahim ağzı kanserinden ölümlerdeki düşüşlerin neredeyse tamamı Pap testi ile yapılan sitoloji taramasından (ve bulguları yorumlayan sitoteklerin ve diğer laboratuvar uzmanlarının uzmanlığından) kaynaklanmaktadır. ⁴

Rahim ağzı kanserine tipik olarak HPV enfeksiyonu neden olduğundan, HPV testi rahim ağzı kanseri taramasında önemli bir rol oynar. ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), 14 yüksek riskli HPV tipini (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, HPV) tespit edebilen testleri onayladı. ve 68) ve bu türlerden herhangi biri tespit edildiğinde sonuçları pozitif olarak bildirin. Bazı testler, HPV 16, 18 ve 45 gibi HR-HPV için genotiplemeyi yansıtabilir. Bu HPV tarama testleri, bir kadının rahim ağzı sağlığını yönetmeye ve rahim ağzı kanseri insidansı ve ölüm riskini düşürmeye yardımcı olur.

Yaş ve servikal tarama

HPV enfeksiyonu cinsel olarak aktif kadınlarda çok yaygın olsa da, genç kadınlar daha geçici ve kendi kendine düzelen enfeksiyonlara sahip olma eğilimindedir. Bir kadın 30 yaşına geldiğinde, enfeksiyonunun kendi kendine çözülmeyecek yüksek riskli bir tür olma riski daha fazladır.

ASCCP ve ACOG gibi profesyonel dernekler, 21 ila 29 yaş arasındaki kadınların, Pap sonucu ASC-US (belirsiz öneme sahip atipik skuamöz hücreler) olması durumunda HR-HPV testine bir refleksle, her üç yılda bir tek başına Pap testi yaptırmalarını önermektedir. Kadının Pap ASC-US sonucu varsa ve HR-HPV'ye yönelik refleks tespit edilirse (“pozitif”), kolposkopi kullanarak serviksin daha kapsamlı bir incelemesine geçilmesi önerilir.

Mevcut kılavuzlara göre, 30 ila 65 yaş arasındaki kadınlar, her üç yılda bir Pap testi veya her beş yılda bir Pap testi artı HPV testi (birlikte test) almalıdır. İki testin yüksek negatif prediktif değeri nedeniyle, hem HPV hem de Pap testi negatif çıkan kadınlar beş yıl boyunca tekrar taranmamalıdır. ⁵

Genotipleme önerildiğinde

Önemli olarak, ASCCP ve ACOG, Pap ASC-US sonucu ve pozitif HR-HPV olan kadınlar için tip 16 ve 18 gibi genotiplemeyi önermez. Bunun nedeni büyük ölçüde bu sonucun bilinmesi hasta yönetimini değiştirmeyebilir. Bu kadınların doğrudan kolposkopiye gitmeleri önerilir. CIN2 ve daha şiddetli lezyonların yüzde 50'sinin genotip 16 ve 18 ile ilişkili olduğunu, diğer yüzde 50'nin ise olmadığını düşünün. ASC-US pozitif ve HR-HPV negatif sonucu olan kadınların yaklaşık yüzde 13'ü iki yıl içinde CIN2'ye ilerleyebilir. ⁶

Ancak, HR-HPV genotiplemesinin uygun olduğu durumlar vardır. ASCCP kılavuzlarının bir seçenek olarak Pap ve HPV ile birlikte test yapılmasını önerdiği 30 ila 65 yaş arasındaki kadınlarda, Pap normal (NILM) ve HR-HPV sonucu pozitif olduğunda genotipleme önerilir. Bu durumda, genotipleme bilgileri, klinisyene, bir kadının 12 ay sonra sitoloji ve HR-HPV testi ile takibe karşı kolposkopiye sevk edilmesinin gerekip gerekmediğini belirlemede yardımcı olabilir. ⁷

Birincil tarama yöntemi olarak HPV

HPV, rahim ağzı kanserlerinin büyük çoğunluğuna neden olur, bu nedenle HPV taramasının sitoloji taraması için güvenilir bir vekil olabileceği sonucuna varmak cazip gelebilir. Aslında, ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF) yakın zamanda, ortalama 30-65 yaşındaki bir kadının Pap testini ortadan kaldırabileceğini ve bağımsız bir tarama yöntemi olarak HPV testi lehine öneren taslak kılavuzlar yayınladı. ⁸ (USPSTF'nin 2018'de nihai yönergeleri yayınlaması bekleniyor.)Bu taslak kılavuzlar tartışmasız değildir ve Amerikan Patologlar Koleji, Amerikan Sitoteknoloji Derneği, Amerikan Sitopatoloji Derneği ve Amerikan Sitopatoloji Derneği'ni içeren Sitopatoloji Eğitim ve Teknoloji Konsorsiyumu da dahil olmak üzere birçok profesyonel grup tarafından itiraz edilmiştir. Klinik Patoloji. ACOG ayrıca, USPSTF taslağına 30-65 yaş arasındakiler için ortak testin kılavuzda kalması gerektiğini belirterek yanıt verdi. Araştırmalar, 30 ila 65 yaş arası kadınlarda servikal tarama için sitolojinin azaltılmasının veya ortadan kaldırılmasının bazı kanserleri ve kanser öncesi olanları gözden kaçırabileceğine ve potansiyel olarak serviks kanseri insidans oranlarını azaltmada onlarca yıllık ilerlemeyi bozabileceğine işaret ediyor. Sitoloji sonucu olmayan HPV pozitif testler, kolposkopi ve biyopsi gibi gereksiz doğrulama prosedürlerine de yol açabilir.

Özel hususlar: hamilelik ve aşılar

Doktorlar, uygun testleri seçerken 30'lu yaşlardaki kadınların hamilelik hakkında düşündüklerini anlarlar. Kolposkopinin kendisi doğurganlığı etkilemese de, ek ve potansiyel olarak gereksiz randevular ve prosedürler yoluyla hastanın servikal sağlığının doğrulanması, kadının üreme zaman çizelgesini geciktirebilir. HR-HPV'ler kendi başlarına çözülebildiğinden, bu prosedürlerin eyleme geçirilebilir içgörüler sağlamadan strese neden olması muhtemeldir.

Ayrıca, HPV aşısı 2006 yılında rahim ağzı kanseri ve diğer HPV ile ilgili hastalıkların önlenmesi için onaylandığında, şu anda 30'lu yaşlarında olan kadınlar ilk kez uygulananlardan bazılarıydı. Mevcut kılavuzlar, aşılanmış kişilerin devam etmesi gerektiğini önermektedir. aşı, HPV'nin bazı türlerine karşı değil, bazılarına karşı koruduğu için aşılanmamış kadınlar gibi test edilmelidir.

Kapsamlı bir yaklaşım

Rahim ağzı hastalığı ve kanser taraması, bir kadının genel sağlık ve zindeliğinin önemli bir parçasıdır. Kadınlar 30'lu yaşlarına ulaştıkça, servikal sağlıklarını etkileyebilecek ve bakım için yaşa dayalı bir yaklaşım gerektirebilecek biyolojideki değişiklikler nedeniyle yeni bir dizi zorlukla karşı karşıya kalıyorlar. Aynı zamanda, kadınların bir servikal sağlık tarama programının aralıklarını belirledikleri için OB-GYN'leri ile bir ilişki kurmaları için uygun bir zamandır. Doktorlar, en uygulanabilir içgörüleri sağlamak için hem sitolojiyi hem de HPV testini kullanan kapsamlı bir servikal tarama yaklaşımı kullanmalı ve yanlış pozitiflere, aşırı hasta kaygısına ve gereksiz prosedürlere yol açabilecek aşırı tarama potansiyelini en aza indirmelidir.

REFERANSLAR

1.    Amerikan Kanser Topluluğu. Rahim Ağzı Kanseri İçin Temel İstatistikler.
https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/about/key-statistics.html .

2.    McQuillan G, Kruszon-Moran D, Markowitz LD, Unger ER, Paulose-Ram R. 18-69 yaş arası yetişkinlerde HPV prevalansı: Amerika Birleşik Devletleri, 2011-2014. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri. NCHS Veri Özeti No. 280. Nisan 2017. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db280.pdf .

3.    ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri. Epidemiyoloji ve aşı ile önlenebilir hastalıkların önlenmesi. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hpv.html .

4.    ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri. Aşı ile önlenebilir hastalıkların gözetimi için el kitabı. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt05-hpv.html .

5.    Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü. Rahim ağzı kanseri: tarama. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/cervical-cancer-screening .

6.    Cox JT, Schiffman M, Solomon D. Prospektif takip, servikal intraepitelyal neoplazi derece 1 veya negatif kolposkopi ve yönlendirilmiş biyopsisi olan kadınlar arasında müteakip servikal intraepitelyal neoplazi derece 2 veya 3 riskinin benzer olduğunu düşündürmektedir. J Obstet Gynecol'um. 2003:188(6):1406-12.

7.    Amerikan Kolposkopi ve Servikal Patoloji Derneği (ASCCP). 2012 Anormal Rahim Ağzı Kanseri Tarama Testleri ve Kanser Öncüllerinin Yönetimi için Güncellenmiş Uzlaşı Kılavuzu. http://www.asccp.org/Assets/405b4550-593f-40a7-ae25-0c783de95b0d/635912114192570000/asccp-updated-guidelines-3-21-13-pdf .

Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü. Rahim ağzı kanseri taraması. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Home/GetFileByID/3288